Ce que le monde peut apprendre du Kerala sur la façon de lutter contre le covid-19

Voici l’histoire intérieure de la façon dont un État indien aplatit la courbe grâce à des niveaux épiques de recherche de contacts et d’assistance sociale.

Voici ce que Techreview rapporte :

Le soleil s’était déjà couché le 7 mars quand Nooh Pullichalil Bava a reçu l’appel. « J’ai de mauvaises nouvelles », avait prévenu son patron. Le 29 février, une famille de trois personnes était arrivée dans l’État indien du Kerala en provenance d’Italie, où elle vivait. Le trio a évité un dépistage volontaire du covid-19 à l’aéroport et a pris un taxi à 200 kilomètres de chez eux, dans la ville de Ranni. Lorsqu’ils ont commencé à développer des symptômes peu après, ils n’ont pas alerté l’hôpital. Aujourd’hui, une semaine entière après leur décollage de Venise, tous les trois – un homme et une femme d’âge moyen et leur fils adulte – ont été testés positifs au virus, tout comme deux de leurs parents âgés.

PB Nooh, comme on l’appelle, est le fonctionnaire responsable du district de Pathanamthitta, où se trouve Ranni ; son patron est le secrétaire d’État à la santé. Il attendait un appel comme celui-ci depuis des jours. Le Kerala a une longue histoire de migration et un flux constant de voyageurs internationaux, et le nouveau coronavirus se répandait partout. Le premier Indien à avoir été testé positif pour le covid-19 était un étudiant en médecine qui était arrivé au Kerala en provenance de Wuhan, en Chine, à la fin du mois de janvier. À 23h30, la même nuit, Nooh a rejoint son patron et une équipe de médecins du gouvernement lors d’un appel vidéo visant à définir une stratégie.

Pour certains, ce n’était pas la première fois qu’ils luttaient contre une épidémie mortelle. En 2018, l’État avait été confronté à une épidémie de Nipah, un virus cérébral qui, comme le coronavirus, avait pris naissance chez les chauves-souris et s’était transmis aux humains. Et, comme pour le covid-19, il n’y avait ni vaccin ni remède. Dix-sept personnes sont mortes, mais l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a qualifié la gestion de l’épidémie par le Kerala de « réussite » car, malgré les lacunes techniques, le système de santé de l’État avait contenu une catastrophe potentielle.

Mais cette fois, il faudra aller plus loin et plus vite.

A 3 heures du matin, l’équipe avait mis au point un plan recommandé par l’OMS pour la recherche des contacts, l’isolement et la surveillance. Ce plan a été utilisé pour limiter la propagation de Nipah, et sur l’étudiant en médecine en janvier. Le plan reposait sur la consultation des patients, la cartographie de leurs mouvements pour voir avec qui ils avaient interagi, et l’isolement de toute personne présentant des symptômes dans la chaîne.

Il y avait cependant un obstacle. La famille « n’était pas disposée à se manifester », explique Nooh. Ils étaient isolés à l’hôpital du district mais ne voulaient pas déclarer l’étendue de leurs déplacements. C’était comme s’ils étaient gênés.

À ce moment-là, 31 personnes avaient été testées positives au covid-19 dans tout le pays. C’était un petit nombre, mais le virus se déplaçait rapidement – en moyenne, on pensait qu’une personne en infectait deux ou trois autres.

Cela signifiait une mauvaise nouvelle pour l’Inde. Une grande partie de ses 1,4 milliard d’habitants vivent dans des familles nombreuses et n’ont pas l’eau courante, ce qui rend difficile l’assainissement et le maintien de la distance sociale. Même les pays dotés de systèmes de santé avancés sont débordés, et l’Inde ne dispose que de 0,5 lit d’hôpital pour 1 000 habitants, loin derrière l’Italie, avec 3,2 lits pour 1 000, et la Chine, avec 4,3. En outre, il n’y avait que 30 000 à 40 000 respirateurs dans tout le pays, tandis que les kits de dépistage, les équipements de protection individuelle pour les travailleurs de la santé et les masques à oxygène étaient également en nombre insuffisant. Pour Nooh et ses collègues, il était clair que la seule façon de contrôler la transmission était de briser la chaîne.

Il a fait venir 50 policiers, ambulanciers et volontaires, et les a répartis en équipes. Il les a ensuite envoyés sur place pour retracer les déplacements de la famille au cours de cette semaine cruciale. Ils avaient donné à ses officiers de district des bribes – une adresse par-ci, un nom par-là – mais l’équipe de Nooh l’a considérablement renforcée, en utilisant les données GPS extraites des téléphones portables de la famille et les images de surveillance prises à l’aéroport, dans les rues et les magasins.

En quelques heures, ils en avaient appris beaucoup plus sur les déplacements de la famille que ce qu’on leur avait dit – et ce qu’ils ont trouvé les a alarmés. Au cours des sept jours qui ont suivi son arrivée au Kerala, la famille est passée d’un endroit très fréquenté à un autre. Ils avaient visité une banque, un bureau de poste, une boulangerie, une bijouterie et quelques hôtels. Ils sont même allés voir la police pour obtenir de l’aide pour les formalités administratives.

L’aide de l’État

Ce soir-là, la ministre de la santé du Kerala, KK Shailaja, (encore une femme !) est arrivé de la capitale de l’État. Ancienne professeur de sciences, elle s’était déjà fait une réputation pour sa rapidité et son efficacité dans la gestion de la crise : les médias l’avaient surnommée la « tueuse de coronavirus« .

Alors que le reste de l’Inde, ainsi que des pays tels que le Royaume-Uni et les États-Unis, ne prendront pas de mesures strictes pour limiter les mouvements pendant deux mois encore, Shailaja avait ordonné aux quatre aéroports internationaux du Kerala de commencer à contrôler les passagers en janvier. Tous ceux qui présentaient des symptômes ont été emmenés dans une installation gouvernementale, où ils ont été testés et isolés ; leurs échantillons ont été envoyés par avion à l’Institut national de virologie, à 1000km de là. En février, une équipe d’intervention de 24 membres de l’État coordonnait la police et les fonctionnaires de tout le Kerala.

C’était inhabituel, mais le Kerala emprunte souvent un chemin différent du reste de l’Inde. Ce petit État côtier, situé à l’extrémité sud du pays, est imprégné d’idées communistes et gouverné par une coalition de partis communistes et de gauche.

Ces dernières années, alors que certains États ont suivi l’exemple populiste du premier ministre nationaliste hindouiste indien, Narendra Modi, le Kerala a continué à mettre l’accent sur le bien-être social. Son système de soins de santé est classé comme le meilleur de l’Inde, avec des infirmières de classe mondiale qui sont recherchées dans les hôpitaux d’Europe et d’Amérique ; les chiffres de l’État en matière d’espérance de vie sont parmi les plus élevés du pays.

L’arrivée du ministre dans le district a rassuré Nooh. Il n’était pas seul, il disposait de la machinerie de tout l’État. « Le sérieux du gouvernement était étonnant », dit-il. Chaque équipe de son groupe de travail est passée de six à quinze personnes.

Le 9 mars, environ 48 heures après que la famille ait été testée positive, les équipes de Nooh disposaient d’une carte et d’un organigramme indiquant chaque endroit où ils étaient allés, quand et pendant combien de temps. L’information a été diffusée sur les médias sociaux et les gens ont été invités à appeler une ligne d’assistance s’il était possible qu’ils aient interagi avec la famille. Le bureau de Nooh a été inondé d’appels : la famille avait rencontré près de 300 personnes depuis son arrivée en ville.

Les équipes devaient maintenant retrouver ces personnes, évaluer leurs symptômes et soit les envoyer à l’hôpital du district pour des tests, soit leur ordonner de s’isoler chez eux. Le nombre de personnes qui se sont isolées est rapidement passé à plus de 1 200. Mais Nooh savait que les personnes qui acceptaient de s’isoler ne le feraient pas nécessairement. Il a donc mis en place un centre d’appel dans son bureau, faisant venir plus de 60 étudiants en médecine et le personnel du département de la santé du district, dont le travail consistait à appeler tout le monde à s’isoler, chaque jour.

Les personnes qui appelaient passaient les patients par un questionnaire destiné à évaluer leur santé physique et mentale, mais aussi à détecter les mensonges. Si quelqu’un était pris en train de se faufiler dehors, « nous avions la police, le fisc et les conseils de village prêts à agir », explique Nooh. Mais la carotte était aussi importante que le bâton : son bureau livrait également des provisions à ceux qui en avaient besoin.

Le district a été placé en état d’alerte. Nooh portait un masque, dispersait des bouteilles de désinfectant pour les mains dans le bureau, et revenait « à l’ancien modèle de namaste » plutôt que de serrer la main. C’était maintenant le point de départ de la crise de la covid-19 en Inde.

Le leadership en vitrine

Le 11 mars, les responsables ont déclaré que l’épidémie de covid-19 était une pandémie. Le lendemain, l’Inde a signalé son premier décès. Malgré cela, Modi – peut-être préoccupé par l’impact sur une économie déjà peu performante – a refusé de diffuser des avis publics et ne s’est pas adressé aux médias. Sa plus grande préoccupation semblait être un plan visant à redessiner le cœur de la capitale indienne, y compris le parlement, à un coût égal à 2,6 milliards de dollars.

Au Kerala, un style de leadership différent était en vue. Avec 15 cas confirmés dans tout l’État, Pinarayi Vijayan, le ministre en chef, a ordonné un verrouillage, la fermeture d’écoles, l’interdiction de grands rassemblements et a déconseillé de visiter les lieux de culte. Il a organisé des points de presse quotidiens, a demandé aux fournisseurs d’accès Internet de renforcer leurs capacités pour répondre aux besoins des personnes travaillant désormais à domicile, a augmenté la production de désinfectant pour les mains et de masques faciaux, a fait livrer des repas gratuits aux écoliers et a mis en place une ligne d’assistance pour la santé mentale. Ses actions ont permis d’apaiser les craintes du public et de renforcer la confiance.

« Il y avait tellement de confiance dans le gouvernement de l’État », dit Latha George Pottenkulam, un créateur de vêtements dans la ville portuaire de Kochi, « qu’il n’y avait aucune résistance à modifier son comportement en restant chez soi ».

Il y avait d’autres raisons pour lesquelles le Kerala était mieux équipé pour faire face à la crise que la plupart des autres endroits. Il est petit et densément peuplé, mais relativement aisé. Il a un taux d’alphabétisation de 94 %, le plus élevé de l’Inde, et des médias locaux dynamiques. Ailleurs dans le pays, les gens prenaient les rumeurs de WhatsApp au pied de la lettre – par exemple, en diffusant des messages affirmant que l’exposition au soleil pouvait protéger du virus. Mais au Kerala, la plupart des gens ont pris conscience de la gravité de la situation.

Manju Sara Rajan, rédactrice en chef d’un magazine de design en ligne dans le district de Kottayam, a dit à Techreview qu’elle se sentait plus en sécurité au Kerala que partout ailleurs en Inde. « Nous avons envisagé les possibilités depuis bien plus longtemps », a-t-elle déclaré. Tout le monde autour d’elle connaissait le numéro à appeler en cas de symptômes, et ils n’agissaient pas sans réfléchir en se précipitant à l’hôpital au premier signe d’une toux sèche.

Le 23 mars, le nombre de cas confirmés dans le district de Nooh était passé de cinq à neuf, mais les efforts de confinement ont été jugés fructueux.

Cela ne signifiait pas que le Kerala s’en sortait indemne. C’est l’un des plus petits États de l’Inde, mais il a presque la même population que la Californie : le district de Pathanamthitta compte plus d’un million, les résidents seuls. Les services sont soumis à une forte pression et les médecins locaux sont débordés.

Nazlin A. Salam, 36 ans, médecin généraliste à l’hôpital général du district, s’est retrouvée à travailler 12 heures par jour. Elle a baptisé sa Nissan Micra bleu turquoise « la voiture Covid » – personne d’autre dans sa famille ne s’en approchait – et l’a désinfectée chaque nuit. À son retour du travail, elle se baignait avant d’approcher ses enfants et refusait de les embrasser au cas où elle transmettrait involontairement le virus.

Ses patients étaient stables, dit-elle, mais il n’y avait que trois respirateurs dans le service d’isolement du covid-19 et deux autres à usage général, dans un hôpital pouvant accueillir 400 personnes. Pour maintenir les chiffres à un niveau bas, l’administration du district devrait continuer à rechercher et à tester les contacts. Le 28 mars, plus de 134 000 personnes étaient sous surveillance, 620 étaient prises en charge par le gouvernement et les autres étaient isolées à domicile. Chaque jour, Nooh arrivait à son bureau à 8h30 et ne partait qu’à 21h30.

Pendant la majeure partie du mois de mars, le Premier ministre indien n’avait toujours pas annoncé de plan de lutte contre la pandémie. Il avait demandé aux Indiens, dans un discours télévisé au niveau national, de sortir sur leur balcon un dimanche pour applaudir les travailleurs de la santé. Un autre jour, il leur a demandé de rester chez eux pendant quelques heures – un « couvre-feu populaire » – mais son message était si confus que de grandes foules, dont des policiers, sont descendues dans les rues pour frapper des ustensiles et sonner des cloches comme si elles célébraient une fête.

Puis, le 24 mars, sans prévenir, Modi a déclaré que l’Inde serait fermée pendant 21 jours – et que cela commencerait dans moins de quatre heures. Les Keralites étaient préparés à cette fermeture nationale, puisqu’ils vivaient déjà dans un confinement informel depuis des semaines. Mais ils avaient aussi du soutien : Vijayan, le ministre en chef de l’État, a été le premier à annoncer un plan d’aide. Il a déclaré un programme de cuisine communautaire pour nourrir le public, et des provisions gratuites comprenant du riz, de l’huile et des épices. Il a même avancé la date de versement des pensions de l’État.

Le reste de l’Inde n’a pas eu autant de chance. À quelques heures de la fermeture, les gens se sont précipités pour acheter de la nourriture et des fournitures : dans de nombreuses régions, ils se sont rapidement asséchés.

La fermeture n’a pas touché les magasins qui vendaient de la nourriture, mais de nombreuses personnes ont choisi de rester à l’intérieur pour éviter de croiser les forces de l’ordre.

Dans le même temps, des centaines de milliers de travailleurs migrants qui étaient désormais sans emploi ont essayé de retrouver leur chemin, mais avec les frontières de l’État scellées et les camions et bus suspendus, ils n’avaient d’autre choix que de marcher des centaines de kilomètres pour rejoindre leur famille. Le 29 mars, au moins 22 d’entre eux étaient morts en chemin.

Pendant ce temps, les policiers, déterminés à être vus en train de faire leur travail, ont poursuivi tous ceux qui se trouvaient à l’extérieur, même les camions transportant des fournitures essentielles, les coursiers de l’Amazon Pantry et, bien sûr, les travailleurs migrants désespérés. Au Bengale occidental, ils ont battu un homme qui achetait du lait. Il est mort. Le gouvernement a confirmé par la suite que la fermeture ne couvrait pas les magasins vendant de la nourriture, mais de nombreuses personnes ont choisi de rester à l’intérieur pour éviter de croiser les forces de l’ordre.

La crise de l’approvisionnement s’est aggravée si rapidement qu’un journaliste qui fouillait la circonscription du Premier ministre dans l’Uttar Pradesh a trouvé des enfants affamés en train de mâcher de l’herbe. En raison de la pénurie d’équipement, certains médecins désespérés ont dû porter des imperméables et des casques de moto au lieu de combinaisons et de masques de protection. Bien que le gouvernement ait annoncé un plan de relance de 22,5 milliards de dollars, ce montant était minuscule par rapport aux besoins de la population indienne. Il n’était même pas clair comment et quand il allait mettre de la nourriture entre les mains des gens. Et pourtant, les Indiens n’avaient pas d’autre choix que de rester à l’intérieur.

Le pays a « raté le coche en matière de tests », a déclaré Ramanan Laxminarayan, directeur du Centre for Disease Dynamics, Economics, and Policy, dans une interview télévisée. « Le confinement n’est plus une option ». Le verrouillage ralentirait la propagation du virus, mais, a-t-il dit, il pourrait y avoir 300 à 500 millions de cas d’ici juillet : « Tout le monde en Inde finira par être contaminé. »

Ce qu’il faut maintenant, c’est tester de manière proactive toute personne de plus de 65 ans qui présente des symptômes, et que le secteur public commence à fabriquer des respirateurs « sur un pied de guerre ».

Quelques jours auparavant, le premier ministre avait proposé un fonds d’urgence covid-19 pour les huit pays membres de la SAARC, l’Association sud-asiatique de coopération régionale. De manière grandiose, il a déclaré que l’Inde apporterait une contribution de 10 millions de dollars. « Nous pouvons mieux répondre en nous réunissant, pas en développant une collaboration séparée, pas de confusion ; de la préparation, pas de panique », a-t-il déclaré, lors d’une vidéoconférence avec les dirigeants régionaux.

Puis, après avoir fait apparaître l’argent à la SAARC, il a tweeté pour solliciter des dons du public pour un fonds qu’il avait créé pour lutter contre le covid-19, mais avec peu de transparence sur le cadre juridique du fonds et sur la destination réelle de l’argent.

Alors que le virus s’est répandu dans les villages, les villes et les cités, puis s’est répandu dans le plus grand bidonville de l’Inde et de l’Asie, Dharavi, à Mumbai, le gouvernement a continué à ignorer les appels à davantage de tests et d’équipements. Il a alors annoncé qu’il commencerait à diffuser des rediffusions du Ramayana, une émission de télévision des années 1980 basée sur l’épopée hindoue du même nom dont le message central est le triomphe du bien sur le mal.

L’inaction du gouvernement Modi a laissé à chaque État le soin de protéger les gens du mieux qu’il pouvait. Seuls des États comme le Kerala, ayant l’expérience et l’aptitude à affronter une crise de dimension internationale, se sont sentis capables de le faire.

Tout le monde doit contribuer

Au 31 mars, le gouvernement indien avait annoncé 1 637 cas de covid-19. Au Kerala, 215 personnes avaient été testées positives. Et si Laxminarayan a raison, ce n’était que le début.

Nooh était toujours en train de rechercher, tester et isoler les contacts, son équipe poursuivant chaque patient potentiel. Il y avait maintenant plus de 162 000 personnes en isolement dans son district, ainsi que plus de 60 cuisines communautaires, huit camps de secours pour loger et nourrir les travailleurs migrants incapables de retourner dans leur pays d’origine, et une équipe de documentation composée de deux membres qui prenait des notes au cas où la situation se reproduirait.

Un samedi de mars, Nooh a fait un long voyage en voiture jusqu’à Konni, une ville située à la lisière d’une forêt célèbre pour ses éléphants. Une partie de la forêt est habitée par une communauté indigène de 37 familles, séparée de la ville par une rivière. Il n’y avait pas de pont, et Nooh avait entendu dire que les secours n’étaient pas arrivés. Au bord de l’eau, il a remonté son pantalon bleu vif et a hissé un sac de jute rempli de provisions sur son épaule. Il pesait environ 16 kilos (35 livres). Ce n’était pas son travail, mais il voulait envoyer un message. « Dans une situation sans précédent, tout le monde doit contribuer », a-t-il déclaré.

Vingt-trois jours plus tôt, Nooh avait été confronté au « plus grand défi jamais relevé » de sa carrière. Aujourd’hui, malgré une surcharge de travail importante, il y voit une opportunité. « En tant que société, nous n’avons jamais été confrontés à une telle situation », a-t-il déclaré. « Voyons ce que nous pouvons faire. »

Un article de Techreview

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