Comment les masques sont passés de l’état de « ne pas porter » à celui de « devoir porter »

Les messages de santé publique et la science doivent travailler dur pour rester en phase pendant une crise. Lors de la pandémie de Covid-19, elles n’ont pas toujours réussi, rapporter Wired.

Donald Trump a déclaré mercredi à Fox News que le président, lui, était plutôt beau avec un masque. Il s’avère que Donald Trump n’a jamais été nécessairement contre le port de masques pour ralentir la propagation de la maladie pandémique de Covid-19, malgré de multiples déclarations à cet effet. Non, non. « Les gens m’ont vu en porter un », a déclaré M. Trump. « C’était un masque noir foncé, et je pensais qu’il donnait bien. Il ressemblait au Lone Ranger. » (Le masque du Lone Ranger couvrait ses yeux ; les masques pour empêcher la propagation d’un virus doivent couvrir le nez et la bouche).

Cette déclaration a été le point culminant d’un changement massif dans le message – et dans la science. Dans les premiers jours de la pandémie, l’Organisation mondiale de la santé, les Centres de contrôle et de prévention des maladies et même WIRED ont mis en garde contre l’utilisation de masques. Toutes ces organisations ont déclaré qu’elles ne protégeraient pas les gens contre la maladie et que les stocks semblaient insuffisants pour l’équipement de protection individuelle dont les travailleurs de la santé auraient besoin lorsque la pandémie s’aggraverait.

Quel voyage court et étrange cela a été. La maladie est présente aux États-Unis depuis six mois, et pendant cette période, les couvre-visages sont passés du découragement par les plus hauts responsables de la santé publique du monde à leur encouragement, et de l’opposition des dirigeants politiques américains affiliés au président à leur acceptation, voire à leur exigence. Même les dirigeants politiques conservateurs les plus convaincus recommandent aujourd’hui aux gens de porter des masques dans la plupart des lieux publics et partout où il n’est pas possible de maintenir une distance sociale discrète d’un mètre cinquante. Le leader de la majorité au Sénat Mitch McConnell et l’ancien vice-président Dick Cheney – qui ne sont pas exactement des avatars de la gauche progressiste – ont tous deux fait des déclarations en faveur du port du masque. Après des mois d’opposition, même le conservateur Sean Hannity a rejoint la cause des masques.

Ce changement arrive à la limite du retard. Le coronavirus du SRAS-CoV-2 a repris vie dans tout le pays. Seuls trois États n’exigent ni ne recommandent de masques. Les experts de la santé publique s’accordent maintenant (le CDC est intervenu en avril, l’OMS beaucoup plus tard) pour dire que, même si des incertitudes scientifiques subsistent, les masques sont un élément clé du mélange de pratiques et de politiques nécessaires pour ralentir la propagation de la maladie. Ils sont le seul moyen de maintenir les braises de l’économie au chaud alors que les fermetures et les ordres de confinement reviennent et que de plus en plus de personnes tombent malades et meurent d’une maladie pour laquelle il n’existe que peu de traitements, aucun vaccin et aucun remède.

L’histoire du comment et du pourquoi du balancement du pendule est une leçon d’objet sur la manière dont la santé publique diverge parfois de la médecine, et comment les deux domaines ont appris à écouter les praticiens d’une troisième science, autrefois obscure, celle des aérosols, des minuscules particules qui volent dans l’air.

Malgré tous les mystères qui subsistent au sujet de la Covid-19, la maladie était encore plus opaque dans les premiers mois de 2020. Les responsables de la santé publique du monde entier y ont répondu en tant que descendant de deux pandémies antérieures également causées par un coronavirus : le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (SRM) et le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS). Le SRAS a frappé particulièrement durement les pays asiatiques, et plusieurs d’entre eux ont élaboré des panneaux prêts à être déployés pour la prochaine fois. Parmi ceux-ci figurait le port de masques. (Au Japon, par exemple, une culture du port de masques chirurgicaux à la fois pour protéger les porteurs contre les maladies et pour empêcher leur propagation existe au moins depuis la pandémie de grippe de 1918). Lorsque les premiers signes d’une nouvelle maladie respiratoire ont commencé à apparaître en Chine fin 2019, Taïwan a déployé son équivalent du Defense Production Act américain pour produire davantage de masques ; le personnel de l’armée est en fait allé travailler dans des usines de fabrication de masques pour s’approvisionner.

Mais cela ne s’est pas produit en Europe ou aux États-Unis. Le gouvernement fédéral américain a eu des difficultés bien documentées à construire son approvisionnement en PPE, forçant les travailleurs de la santé à aller mendier alors que les fabricants essayaient désespérément de remplir les commandes, vampirisant jusqu’à ce que la Maison Blanche invoque le Defense Production Act pour accélérer la production de masques en avril. « Le mot que nous avons reçu était que nous nous battions pour nous assurer que nous obtenions des équipements de protection individuelle, y compris des masques, pour les travailleurs de la santé, donc la recommandation initiale était : Ne mettez pas de masques, car nous allons les retirer aux travailleurs de la santé », explique Anthony Fauci, directeur de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses. « Cela a été interprété, de manière compréhensible, comme si nous pensions que les masques ne présentaient aucun avantage ».

Certains des messages des responsables de la santé publique étaient cependant encore plus explicitement opposés. Fin février, le directeur du CDC, Robert Redfield, a témoigné devant la sous-commission des affaires étrangères de la Chambre des représentants et s’est vu demander si les personnes en bonne santé devaient porter des masques. « Non », a répondu M. Redfield. Le lendemain, le chirurgien général américain Jerome Adams a tweeté « Sérieusement, les gens – ARRÊTEZ D’ACHETER DES MASQUES ». Fauci lui-même, début mars, a déclaré devant une commission du Sénat que le grand public n’avait pas besoin de les porter parce que le Covid-19 n’était pas assez répandu.

L’OMS a été encore plus explicite dans ses conseils : Des masques N95 bien ajustés, qui filtrent des particules aussi petites que 0,3 micron, sont destinés aux travailleurs de la santé qui s’occupent de patients malades, et ils sont en nombre très limité. Les masques fabriqués dans d’autres matériaux – les masques chirurgicaux fabriqués à partir d’un non-tissé synthétique, d’un textile fondu-soufflé, de couches de différentes sortes de tissus, etc. – peuvent présenter des fentes sur les côtés et ne protègent pas totalement les personnes contre l’infection en soi. Plus discrètement, les experts en santé publique craignaient que si les gens commençaient à porter des masques, ils surestimeraient leur niveau de protection et deviendraient négligents. La science était floue, mais le message devait être clair : pas de masques pour les civils.

« On craignait que lorsque les gens porteront des masques, ils continueront à se laver les mains et à suivre toutes les recommandations. La plupart de mes recommandations précédentes étaient centrées sur les personnes malades, parce que nous pensions que si vous portez un masque, le plus grand bénéfice est pour une personne malade », explique Nahid Bhadelia, chef de l’unité des pathogènes spéciaux des laboratoires nationaux des maladies infectieuses émergentes de l’université de Boston. « Très sincèrement, je pense que l’une des principales raisons pour lesquelles les responsables de la santé publique n’ont pas recommandé l’utilisation généralisée des masques dans le public était que nous étions à court de masques dans les établissements de santé ».

Mais même avant le témoignage de M. Redfield, fin février, la science a laissé entendre que cette stratégie était tout simplement erronée. Quelques chercheurs disaient que des personnes qui ne semblaient pas malades – qui parfois ne l’étaient jamais – propageaient le virus. Un rapport provenant d’Anyang, en Chine, décrivait une famille de cinq personnes qui semblait avoir été infectée par un parent sans symptômes qui s’était récemment rendu au centre de l’épidémie à Wuhan, à 400 miles de là. Une autre étude, publiée plus tard dans Science, suggérait qu’avant que les autorités de Wuhan n’imposent un verrouillage strict, le virus s’était répandu furtivement parmi les personnes ne présentant que des symptômes légers ou inexistants. Les chercheurs ont estimé que plus de 80 % des infections n’étaient donc pas documentées. « Ces résultats aident à expliquer la propagation fulgurante de ce virus dans le monde », écriraient-ils plus tard.

C’est un problème pour de nombreuses raisons. Les personnes infectées peuvent être n’importe où et propager la maladie sans aucune indication. Dire aux gens de rester chez eux s’ils se sentent malades, ou vérifier s’ils ont de la fièvre avant d’entrer dans un bureau ou une école, ne serait pas d’une grande aide pour freiner la propagation de la maladie.

Cela signifie également que tout le monde devra repenser le mécanisme de propagation du germe. Les gens attrapent parfois des virus respiratoires à partir de surfaces comme les poignées de porte ou les couverts – ce qu’on appelle des fomites. Les gouttelettes que les gens toussent ou éternuent dans l’air constituent une autre voie principale. Mais l’absence de symptômes signifie l’absence de toux, c’est-à-dire de gouttelettes.

Au fil des semaines, les preuves ont commencé à s’accumuler que le virus se propage également par les expirations des personnes infectieuses – qu’elles se sentent ou non malades ou qu’elles le sachent ou non. Le 4 mars, une étude publiée dans le Journal of the American Medical Association a révélé que le virus était collé aux lames d’aération dans la chambre d’un patient de Covid-19 à Singapour. Le lendemain, le New England Journal of Medicine a publié un rapport sur le premier groupe de Covid-19 d’Allemagne : quatre personnes qui sont tombées malades après avoir été exposées à des associés commerciaux sans fièvre ni toux apparente – dont une qui venait d’arriver de Chine – et qui ont ensuite été testées positives.

La logique inférentielle était donc la suivante : N’importe qui peut être une source de transmission. Et la meilleure façon de réduire ce risque était de porter des masques qui minimisent non pas tant l’inhalation de ces particules aériennes que leur expiration.

Si c’était vrai, cela reviendrait à inverser les conseils habituels. Un masque ne protège pas nécessairement contre l’inhalation de virus en aérosol (bien qu’il puisse réduire la dose globale de virus, ce qui pourrait diminuer les risques d’infection ou la gravité de la maladie). Mais un masque – n’importe quel masque, qui ne doit pas nécessairement être un N95 – peut réduire la quantité de virus qu’un porteur, qui est infectieux mais ne sait pas qu’il est malade, émet simplement en parlant, sans tousser ou éternuer. Cela a permis aux civils de se masquer sans parasiter l’approvisionnement en N95. Ils pouvaient se procurer des masques chirurgicaux, ou même des masques en tissu faits maison. L’idée n’était pas d’empêcher le virus d’entrer, mais de sortir.

« C’est alors que j’ai commencé à penser que nous avions vraiment besoin de masques sur tout le monde », explique Linsey Marr, un chercheur de Virginia Tech qui étudie la dynamique des virus dans l’air. « Mon point de vue sur la question a changé dès que j’ai commencé à entendre parler d’excrétion asymptomatique ou présymptomatique du virus ».

Elle n’était pas seule. Des dizaines d’autres spécialistes des aérosols dans le monde ont également commencé à tirer la sonnette d’alarme. Ils disaient depuis le milieu des années 2000 que les virus respiratoires comme la grippe pouvaient être transmis dans les particules infinitésimales que les gens émettent en parlant ou même en respirant. En février 2019, une équipe d’ingénieurs de l’Université de Californie à Davis avait même montré que parler plus fort et chanter faisait qu’une personne émettait davantage de ces « particules expiratoires » que parler sur un ton plus discret. Des études sur les aérosols avaient également montré que le coronavirus étroitement apparenté qui avait causé l’épidémie de SRAS en 2003 pouvait être transporté sur des panaches ascendants d’air chaud contaminé, ce qui avait rendu malades plus de 300 résidents d’un complexe d’habitations à Hong Kong. Pour de nombreux spécialistes des aérosols, il était raisonnable de supposer que ce nouveau coronavirus, qui envahit les cellules humaines via le même récepteur, pourrait également se comporter de la même manière à l’extérieur du corps. Il suffisait de le chercher.

Mais il y avait un problème. Les gens émettent des flux de salive et de rejet pulmonaire dans un vaste continuum de tailles, et il est plus difficile de mesurer les microscopiques qui flottent dans l’air que de mesurer les grosses gouttelettes visibles qui tombent rapidement sur le sol. Les instruments qui peuvent détecter les particules en suspension dans l’air n’existent que depuis quelques décennies et ne sont pas courants dans les laboratoires. Les expériences sur les aérosols doivent souvent être réalisées dans une salle blanche, afin de réduire les interférences de l’atmosphère. Elles nécessitent un certain type d’expertise en ingénierie, en chimie et en physique, et tendent à attirer des chercheurs de ces domaines.

Les gouttelettes et les aérosols se trouvent de part et d’autre d’une ligne de partage des eaux en grande partie arbitraire et presque infiniment fine. Mais en ce qui concerne les personnes qui les étudient, le fossé va bien au-delà de la simple distance sociale ; elles n’utilisent même pas la même langue. Pour les spécialistes des aérosols, toute particule – liquide ou solide, d’une largeur de quelques nanomètres à quelques micromètres – est un aérosol si elle est en suspension dans l’air. Pour d’autres scientifiques, la taille est importante ; les aérosols sont petits, moins de 5 microns, et les particules plus grosses sont des « gouttelettes ». Ce seul fait a été la source de tant de confusion ces derniers mois. (Mais pour des raisons de clarté, chez WIRED, nous utilisons la dichotomie plus généralement comprise : aérosol, petit ; gouttelette, grosse). « Les gens sont très résistants à l’idée que des particules d’aérosol soient porteuses de la maladie », déclare William Ristenpart, un chercheur de l’Université de Californie à Davis dont le laboratoire a effectué les recherches sur le volume de la parole. « Il y a définitivement une siloïsation. Ils ne m’ont certainement rien appris sur la virologie à l’école d’ingénieur, et mes collègues médecins n’apprennent rien sur l’aérosolisation ».

Les chercheurs en médecine sont plus habitués à rechercher les gouttelettes, à la fois parce qu’elles sont littéralement visibles et parce que les études des années 1930 qui les décrivent constituent la base des chapitres sur la transmission des maladies respiratoires dans la plupart des manuels de médecine. Ainsi, lorsqu’un nouvel agent pathogène apparaît, les responsables de la santé publique, qui sont presque unanimement issus du monde médical ou de milieux voisins, ont tendance à chercher d’abord une explication par les gouttelettes. « C’est ainsi depuis toujours, parce que les gouttelettes sont ce que l’on peut voir », explique Kimberley Prather, chimiste de l’atmosphère à l’université de San Diego, qui étudie comment les virus peuvent se propager dans l’air à partir des vagues de l’océan. « Les aérosols sont là – pour chaque goutte que vous voyez visiblement quand quelqu’un tousse, il y a 100 à 1 000 fois plus d’aérosols produits. Et maintenant, nous pouvons les mesurer. Mais ce travail a été lent à être accepté par la communauté médicale ».

Le Covid-19 a attisé ce conflit. Début mars, des responsables de groupes au sein de la Maison Blanche et du ministère de la santé et des services sociaux ont voulu réunir une équipe d’experts pour se concerter sur la pandémie. Ils ont demandé aux responsables des académies nationales des sciences, de l’ingénierie et de la médecine de constituer un comité ; les membres comprenaient des médecins, des zoologistes, des immunologistes, des virologistes, des épidémiologistes génétiques, des bioéthiciens, d’anciens fonctionnaires de la FDA et des statisticiens – mais pas de spécialistes des aérosols.

Le président du comité, un médecin et chercheur en politique de santé nommé Harvey Fineberg, a déclaré à WIRED que lorsque son comité a été invité à résumer les preuves de la transmission par aérosols et de l’efficacité des masques faciaux en tissu, il a consulté de nombreux experts en aérosols. Mais il reconnaît que ce domaine a longtemps été ignoré par la plupart des professionnels de la santé. « Ce n’est pas unique à ces disciplines – dans tous les domaines, les nouvelles connaissances ne s’infiltrent pas instantanément et uniformément. Au contraire, elles sont assimilées très progressivement », explique M. Fineberg. « Ce qui est particulier ici, c’est que l’ensemble du processus a été mis en évidence par la presse de cette épidémie. Cela montre vraiment l’urgence et l’incapacité du problème ».

Alors même que de nouveaux rapports en mars montraient que les particules infectieuses du nouveau coronavirus pouvaient flotter dans des aérosols produits en laboratoire pendant trois heures et qu’un simple éternuement pouvait les propulser à une hauteur de 25 pieds (soit 7m), les responsables de l’OMS ont tenu la ligne de doctrine de la gouttelette lors de points de presse quotidiens et sur des tweets. Lors d’une téléconférence tenue le 3 avril, 36 chercheurs en aérosols et experts en contrôle des maladies infectieuses ont tenté de convaincre les responsables de l’OMS que la transmission par voie aérienne jouait un rôle beaucoup plus important dans la propagation du coronavirus. L’OMS n’a pas bougé.

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Sans clarté scientifique sur les modes de transmission de la Covid-19, la politique et la culture sont intervenues. En conséquence, alors que la plupart des autres pays ont pu utiliser une combinaison de port de masque, de tests, de recherche des contacts, de quarantaines et de restrictions sur les rassemblements de masse pour faire reculer la maladie, ce n’est pas le cas des États-Unis. Pourtant, ces pays avaient la même science que les États-Unis ; la différence est que leurs dirigeants ont agi en fonction de ce que les scientifiques savaient plutôt que de ce que les politiciens espéraient. Porter un masque ? Oui, mais pas parce que cela fait de vous un Lone Ranger, mais parce que, comme c’est le cas depuis décembre, nous sommes tous dans le même bateau.

Via Wired

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